1. Renseignements concernant l'enfant

    Nom :
    Prénom :
    Sexe :
    Date de naissance :
    Lieu de naissance :

    Ecole :

    Classe 2022-2023 :

    Classe 2022-2023 :

    Classe 2022-2023 :

    Classe 2022-2023 :

    Classe 2022-2023 :

    Classe 2022-2023 :

    Classe 2022-2023 :

    Nom de l’enseignant :

    Nom de l’enseignant :

    Nom de l’enseignant :

    Nom de l’enseignant :

    Nom de l’enseignant :

    Nom de l’enseignant :

    Nom de l’enseignant :

    2. Renseignements médicaux

    Médecin traitant :
    Téléphone du médecin :

    Allergies alimentaires ou contre-indications :

    Autres allergies :

    Asthme :

    Autres problèmes de santé (Si votre enfant a un PAI, merci de le précisez et de joindre une copie ci-dessous) :

    (Taille max : 2Mo)

    3. Renseignements concernant les responsables légaux

    RESPONSABLE LEGAL 1

    Autorité parentale :
    Nom :
    Prénom :
    Adresse :
    Téléphone portable :
    Mail :
    Profession :
    Employeur :
    Téléphone professionnel :

    RESPONSABLE LEGAL 2

    Autorité parentale :
    Nom :
    Prénom :
    Adresse :
    Téléphone portable :
    Mail :
    Profession :
    Employeur :
    Téléphone professionnel :

    AUTRE RESPONSABLE LEGAL (personne physique ou morale)

    Nom :
    Prénom :
    Lien avec l'enfant :
    Adresse :
    Téléphone portable :
    Mail :

    Situation familiale

    En cas de séparation, qui a la garde de l’enfant :

    Garde alternée :

    En cas de séparation, de divorce ou si l’un des parents est déchu de son autorité parentale, il est indispensable de fournir un justificatif (copie de jugement ou de séparation)

    (Taille max : 2Mo)

    4. Personnes à contacter, autres que les responsables légaux

    Nom et prénom :
    Téléphone portable :
    Lien avec l'enfant :
    Appel en cas d'urgence :
    Autorisée à récupérer l'enfant :

    Nom et prénom :
    Téléphone portable :
    Lien avec l'enfant :

    Appel en cas d'urgence :
    Autorisée à récupérer l'enfant :

    Nom et prénom :
    Téléphone portable :
    Lien avec l'enfant :

    Appel en cas d'urgence :
    Autorisée à récupérer l'enfant :

    Nom et prénom :
    Téléphone portable :
    Lien avec l'enfant :

    Appel en cas d'urgence :
    Autorisée à récupérer l'enfant :

    5. Facturation des prestations périscolaires (restaurant scolaire + accueils du matin et du soir)

    Le payeur des prestations périscolaires utilisées par l’enfant est :

    Précisez le nom et l'adresse de l'organisme :

    RESTAURANT SCOLAIRE : les représentants légaux résidant dans une commune extérieure et acquittant un impôt sur la commune de Saint-Junien, bénéficieront des tarifs Saint-Junien en joignant un justificatif de domicile.
    PERISCOLAIRE : Les deux responsables légaux doivent fournir leurs deux derniers avis d’imposition, à défaut, le tarif maximal sera appliqué.

    6. Autorisations diverses

    RESPONSABLE LEGAL 1
    J’atteste avoir lu le règlement de fonctionnement du périscolaire disponible sur le site internet www.saint-junien.fr et m’engage à le respecter :

    ATTENTION : Si vous ne vous engagez pas à respecter le règlement de fonctionnement du périscolaire, votre enfant ne pourra pas être accueilli sur les temps périscolaires.

    J’autorise l’hospitalisation de mon enfant :
    J’autorise l’accompagnement de mon enfant à l’hôpital et en ambulance :
    J’autorise la diffusion d’images de mon enfant dans le cadre des activités scolaires et périscolaires :
    J’accepte de communiquer mon adresse aux associations des parents d’élèves :
    J'autorise mon enfant à être transporté dans les bus municipaux ou de la RRTHV :

    RESPONSABLE LEGAL 2
    J’atteste avoir lu le règlement de fonctionnement du périscolaire disponible sur le site internet www.saint-junien.fr et m’engage à le respecter :

    ATTENTION : Si vous ne vous engagez pas à respecter le règlement de fonctionnement du périscolaire, votre enfant ne pourra pas être accueilli sur les temps périscolaires.

    J’autorise l’hospitalisation de mon enfant :
    J’autorise l’accompagnement de mon enfant à l’hôpital et en ambulance :
    J’autorise la diffusion d’images de mon enfant dans le cadre des activités scolaires et périscolaires :
    J’accepte de communiquer mon adresse aux associations des parents d’élèves :
    J'autorise mon enfant à être transporté dans les bus municipaux ou de la RRTHV :

    AUTRE RESPONSABLE LEGAL
    J’atteste avoir lu le règlement de fonctionnement du périscolaire disponible sur le site internet www.saint-junien.fr et m’engage à le respecter :

    ATTENTION : Si vous ne vous engagez pas à respecter le règlement de fonctionnement du périscolaire, votre enfant ne pourra pas être accueilli sur les temps périscolaires.

    J’autorise l’hospitalisation de mon enfant :
    J’autorise l’accompagnement de mon enfant à l’hôpital et en ambulance :
    J’autorise la diffusion d’images de mon enfant dans le cadre des activités scolaires et périscolaires :
    J’accepte de communiquer mon adresse aux associations des parents d’élèves :
    J'autorise mon enfant à être transporté dans les bus municipaux ou de la RRTHV :

    7. Pièces à fournir

    • Attestation d’assurance (responsabilité civile et individuelle accident)

    • Photocopies des vaccinations ou, à défaut, les certificats des vaccinations

    • Photocopies du livret de famille

    LE CAS ECHEANT

    • P.A.I. (Projet d’Accueil Individualisé)

    • Avis d'imposition des responsables légaux si l'enfant fréquente l'accueil périscolaire du matin ou/et du soir

    • Copie du dernier jugement de divorce ou de séparation

    • Justificatif acquittant d’un impôt sur la commune de Saint-Junien

    (Taille max / fichier : 2Mo)

    8. Informations utiles que vous souhaiteriez porter à notre connaissance

    9. Inscription à l'Accueil de loisirs du Châtelard

    Je souhaite inscrire mon enfant à l'accueil de loisirs du Châtelard :

    Transport (départ du soir) :

    Arrêt du bus :

    J'autorise mon enfant à être transporté dans les mini-bus municipaux lors de petits trajets :

    CAF :

    Numéro d'allocataire :

    Passeport CAF :

    Montant journalier :

    MSA :

    Numéro :

    Le payeur des prestations périscolaires utilisées par l’enfant est :

    Précisez le nom et l'adresse de l'organisme :

    Les deux responsables légaux doivent fournir leurs deux derniers avis d’imposition. A défaut, le tarif maximal sera appliqué.

    (Taille max : 2Mo)

    10. Validation des données

    RESPONSABLE LEGAL 1
    Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements énoncés ci-dessus pour l’année scolaire 2022-2023 et m’engage à signaler au service éducation tout changement de situation. J’atteste avoir été informé que toute fausse déclaration entrainerait d’éventuelles poursuites, conformément à l’article 441-7 du code pénal.
    Je suis informé(e) que mes droits d’opposition, d’accès, rectification et suppression des données me concernant peuvent être exercés auprès de la commune de Saint-Junien et du délégué à la protection des données (coordonnées disponibles auprès de la commune de Saint-Junien), conformément aux articles 15 et suivants du règlement européen sur la protection des données.
    Je consens à ce que toutes les informations recueillies soient utilisées dans le cadre de l'inscription aux activités périscolaire et extra scolaire dont l'accueil de loisirs. Ces informations seront conservées pendant toute la scolarité de l'enfant dans une école de Saint-Junien.

    A
    le

    RESPONSABLE LEGAL 2
    Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements énoncés ci-dessus pour l’année scolaire 2022-2023 et m’engage à signaler au service éducation tout changement de situation. J’atteste avoir été informé que toute fausse déclaration entrainerait d’éventuelles poursuites, conformément à l’article 441-7 du code pénal.
    Je suis informé(e) que mes droits d’opposition, d’accès, rectification et suppression des données me concernant peuvent être exercés auprès de la commune de Saint-Junien et du délégué à la protection des données (coordonnées disponibles auprès de la commune de Saint-Junien), conformément aux articles 15 et suivants du règlement européen sur la protection des données.
    Je consens à ce que toutes les informations recueillies soient utilisées dans le cadre de l'inscription aux activités périscolaire et extra scolaire dont l'accueil de loisirs. Ces informations seront conservées pendant toute la scolarité de l'enfant dans une école de Saint-Junien.

    A
    le

    AUTRE RESPONSABLE LEGAL
    Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements énoncés ci-dessus pour l’année scolaire 2022-2023 et m’engage à signaler au service éducation tout changement de situation. J’atteste avoir été informé que toute fausse déclaration entrainerait d’éventuelles poursuites, conformément à l’article 441-7 du code pénal.
    Je suis informé(e) que mes droits d’opposition, d’accès, rectification et suppression des données me concernant peuvent être exercés auprès de la commune de Saint-Junien et du délégué à la protection des données (coordonnées disponibles auprès de la commune de Saint-Junien), conformément aux articles 15 et suivants du règlement européen sur la protection des données.
    Je consens à ce que toutes les informations recueillies soient utilisées dans le cadre de l'inscription aux activités périscolaire et extra scolaire dont l'accueil de loisirs. Ces informations seront conservées pendant toute la scolarité de l'enfant dans une école de Saint-Junien.

    A
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