Nom de l'enfant : Prénom : Date de naissance :

Nom et téléphone du médecin traitant :

Vaccinations

(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)

Diphtérie : OuiNon Date du dernier rappel Tétanos : OuiNon Date du dernier rappel
Poliomyélite : OuiNon Date du dernier rappel DT Polio : OuiNon Date du dernier rappel
Tétracoq : OuiNon Date du dernier rappel Coqueluche : OuiNon Date du dernier rappel
Hépatite B : OuiNon Date du dernier rappel Rubéole - Oreillons - Rougeole : OuiNon Date du dernier rappel
Autres : OuiNon Date du dernier rappel BCG : OuiNon Date du dernier rappel

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

Traitement médical - Allergies...

L’enfant suit-il un traitement médical ? OuiNon
Si oui, lequel :
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice). Il est impératif de joindre l’ordonnance correspondante au nom de l’enfant. En cas de changement, merci de le signaler à la direction.

L’enfant présente-t-il des allergies ? Suit-il un régime alimentaire particulier ?

Asthme : OuiNon Alimentaires : OuiNon Médicamenteuses : OuiNon
Autres : OuiNon Bénéficie-t-il d’un Projet d’Accueil Individualisé ? OuiNon

Précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir ainsi que d’éventuelles observations :

En cas de PAI, veuillez nous le communiquer avec le nécessaire d’urgence.

Natation

Mon enfant sait nagerne sait pas nager
Merci de fournir une attestation de nage pour les enfants de plus de 8 ans.

Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à les réactualiser si nécessaire. De plus, j’atteste avoir lu le règlement intérieur de l’accueil de loisirs et m’engage à le respecter. J’autorise le responsable de l’activité à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de santé de l’enfant.

En cochant cette case, je reconnais l'exactitude des renseignements fournis.