Renseignements concernant l'enfant

Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : FM
Adresse : Ecole :

Renseignements concernant les parents

Situation de famille : MariésConcubinage ou vie maritaleCélibataireVeuf(ve)DivorcésSéparésPacsés

En cas de séparation, qui a la garde de l'enfant ? : PèreMèreTuteurGarde alternée

En cas de séparation ou de divorce des parents, si l'un des parents est déchu de son autorité parentale, il est indispensable de fournir un justificatif (copie de jugement de divorce, ...).

Mère

Nom, prénom : Profession : Employeur :
Téléphone maison : Téléphone portable : Téléphone employeur : Adresse mail :

Père

Nom, prénom : Profession : Employeur :
Téléphone maison : Téléphone portable : Téléphone employeur : Adresse mail :

Autre conjoint (en cas de séparation)

Nom, prénom : Profession : Employeur :
Téléphone maison : Téléphone portable : Téléphone employeur : Adresse mail :

Autres adultes autorisés à récupérer l'enfant

Nom : Prénom : Numéro de téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom : Numéro de téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom : Numéro de téléphone : Lien de parenté :

CAF - MSA

CAF Numéro allocataire : Passeport CAF : NonOui Numéro passeport :
MSA Numéro MSA :

Attention ! Il est obligatoire de fournir le Passeport CAF pour bénéficier de l'aide de celui-ci.

Transport

Voiture personnelleBus
AutoriseN'autorise pas mon enfant à descendre et à se rendre seul à notre domicile.

Lors des activités ou des animations qui s’y déroulent, des photos peuvent être prises et des films peuvent également être réalisés. Ces images pourront être diffusées, à titre gratuit, par la Ville de Saint-Junien sans limitation de durée, pour tout support d’information municipale (site internet, réseaux sociaux, ...) ainsi que dans la presse locale.
J'autoriseJe n'autorise pas la publication de l'image de mon enfant.
J'autoriseJe n'autorise pas mon enfant à être transporté dans les mini-bus municipaux lors de petits trajets.

En cochant cette case, je reconnais l'exactitude des renseignements fournis.

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mars 2020