Renseignements concernant l'école


    Nom de l'école : Classe : Enseignant :

    Renseignements concernant l'enfant


    Nom : Prénom : Sexe : FM
    Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité :
    Adresse :

    Frères et soeurs

    Nom : Prénom : Date de naissance :
    Nom : Prénom : Date de naissance :
    Nom : Prénom : Date de naissance :
    Nom : Prénom : Date de naissance :

    Renseignements concernant les responsables légaux


    Situation de famille : MariésConcubinage ou vie maritaleCélibataireVeuf(ve)DivorcésSéparésPacsés

    En cas de séparation, qui a la garde de l'enfant ? : PèreMèreTuteurGarde alternée

    En cas de séparation ou de divorce des parents, si l'un des parents est déchu de son autorité parentale, il est indispensable de fournir un justificatif (copie de jugement de divorce ou de déparation).

    Parent 1

    Nom, prénom : Nom de jeune fille : Adresse :
    Téléphone maison : Téléphone portable : Téléphone employeur : Adresse mail :

    Parent 2

    Nom, prénom : Nom de jeune fille : Adresse :
    Téléphone maison : Téléphone portable : Téléphone employeur : Adresse mail :

    Autre responsable (personne physique ou morale)

    Organisme : Nom, prénom : Fonction : Lien avec l'enfant :
    Adresse complète :
    Téléphone portable : Téléphone fixe : Adresse mail :

    Facturation


    Le payeur des prestations périscolaires utilisées par l'enfant est Le parent 1Le parent 2Autre
    Si le payeur des prestations est autre que les parents (ex : tuteur,…), veuillez préciser :

    Nom Prénom Téléphone
    Adresse

    Les familles des enfants fréquentant le restaurant scolaire, résidant dans une commune extérieure et acquittant un impôt sur la commune de Saint-Junien, bénéficieront des tarifs Saint-Junien en joignant un justificatif à la présente fiche.

    Autres adultes autorisés à récupérer l'enfant

    Nom : Prénom : Numéro de téléphone : Lien de parenté :
    Nom : Prénom : Numéro de téléphone : Lien de parenté :
    Nom : Prénom : Numéro de téléphone : Lien de parenté :

    CAF - MSA


    CAF Numéro allocataire : Passeport CAF : NonOui Numéro passeport :
    MSA Numéro MSA :

    Attention ! Il est obligatoire de fournir le Passeport CAF pour bénéficier de l'aide de celui-ci.

    Transport


    Voiture personnelleBus
    AutoriseN'autorise pas mon enfant à descendre et à se rendre seul à notre domicile.


    Lors des activités ou des animations qui s’y déroulent, des photos peuvent être prises et des films peuvent également être réalisés. Ces images pourront être diffusées, à titre gratuit, par la Ville de Saint-Junien sans limitation de durée, pour tout support d’information municipale (site internet, réseaux sociaux, ...) ainsi que dans la presse locale.
    J'autoriseJe n'autorise pas la publication de l'image de mon enfant.
    J'autoriseJe n'autorise pas mon enfant à être transporté dans les mini-bus municipaux lors de petits trajets.

    En cochant cette case, je reconnais l'exactitude des renseignements fournis.