SITUATION FAMILIALE

Nom
Prénom
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone portable
Courriel
Situation familiale




SITUATION PROFESSIONNELLE

Profession
Sans activité Sans activité Sans activité
Employeur
Lieu de travail
Horaires de travail : Fixes (préciser heures et jours) - Variables (amplitude horaire, jours, ...)
Temps de trajet




ENFANT(S) A ACCUEILLIR

Nom : Prénom : Date de naissance (ou prévue) :
Nom : Prénom : Date de naissance (ou prévue) :




BESOINS D'ACCUEIL

Date de début d'accueil souhaitée Type d'accueil :
Pour chaque jour, veuillez préciser à quelle heure vous déposerez votre enfant et à quelle heure vous viendrez le chercher.

Lundi : OuiNon

Mardi : OuiNon

Mercredi : OuiNon

Jeudi : OuiNon

Vendredi : OuiNon


ENFANT(S) ACCUEILLI(S) ACTUELLEMENT

Nom : Prénom : Date de sortie de la structure :
Nom : Prénom : Date de sortie de la structure :




INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES - COMMENTAIRES



En cochant cette case, je reconnais l'exactitude des renseignements fournis.