SITUATION FAMILIALE

    Nom
    Prénom
    Adresse
    Téléphone fixe
    Téléphone portable
    Courriel
    Situation familiale




    SITUATION PROFESSIONNELLE

    Profession
    Sans activité Sans activité Sans activité
    Employeur
    Lieu de travail
    Horaires de travail : Fixes (préciser heures et jours) - Variables (amplitude horaire, jours, ...)
    Temps de trajet




    ENFANT(S) A ACCUEILLIR

    Nom : Prénom : Date de naissance (ou prévue) :
    Nom : Prénom : Date de naissance (ou prévue) :




    BESOINS D'ACCUEIL

    Date de début d'accueil souhaitée Type d'accueil :
    Pour chaque jour, veuillez préciser à quelle heure vous déposerez votre enfant et à quelle heure vous viendrez le chercher.

    Lundi : OuiNon

    Mardi : OuiNon

    Mercredi : OuiNon

    Jeudi : OuiNon

    Vendredi : OuiNon


    ENFANT(S) ACCUEILLI(S) ACTUELLEMENT

    Nom : Prénom : Date de sortie de la structure :
    Nom : Prénom : Date de sortie de la structure :




    INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES - COMMENTAIRES



    En cochant cette case, je reconnais l'exactitude des renseignements fournis.